早产儿

  胎龄在37足周以前出生的活产婴儿 称为早产儿或未成熟儿(premature infant)。其出生体重大部分在2,500g以下,头围在33cm以下。其器官功能和适应能力较足月儿为差者,仍应给予早产儿特殊护理。凡因胎盘功能不足等因素而出生体重减轻到该胎龄正常体重第10百分位以下或较平均数低两个标准差以下者称为小于胎龄儿(小样儿,成熟不良儿)。亦把出生体重2,500g以下的统称为低体重儿(low birth weight infant),把出生体重低于1,500g者称为极低体重儿(very low birth weight infant),其中都包括早产儿和小于胎龄者。

  早产儿特点

  1、外表特点

  (1)头部:头大,头长为身高的1/3,囟门宽大,颅缝可分开,头发呈短绒样,耳壳软,缺乏软骨,耳舟不清楚。

  (2)皮肤:呈鲜红薄嫩,水肿发亮,胎毛多(胎龄愈小愈多),胎脂丰富,皮下脂肪少,趾(早产儿指)甲软,不超过趾(指)端。

  (3)乳腺结节:不能触到,36周后触到直径小于3mm的乳腺结节。

  (4)胸腹部:胸廓呈圆筒形,肋骨软,肋间肌无力,吸气时胸壁易凹陷,腹壁薄弱,易有脐疝。

  (5)跖纹:仅在足前部见1~2条足纹,足跟光滑。

  (6)生殖系统:男性睾丸未降或未全降。女性大阴唇不能盖住小阴唇。

  2、体温

  ①体温调节中枢不成熟,稳定性不好。

  ②体表面积相对较大,散热多。

  ③皮下脂肪少,贮热能力低,供应热能的棕色脂肪组织发育未成熟。

  ④过冷时肌肉颤动的反应少,控制血液流至皮肤微血管的血管扩张能力差。

  ⑤胃肠发育不全,无法摄取足够热量来维持体温。

  ⑥汗腺功能不足,妊娠32周以下出生的婴儿不会出汗。

  ⑦活动力差。

  3、呼吸系统

  ①呼吸中枢、呕吐反射、咳嗽反射均比较微弱,容易发生吸入性肺炎。

  ②肺泡发育不全,缺乏表面活性物质,导致肺泡塌陷,引起肺透明膜病。

  ③容易发生呼早产儿吸困难、不规则的呼吸暂停及发绀。

  ④胸廓及呼吸肌无力,需较强的刺激才能起反应。

  4、循环系统

  ①由于肺部小动脉的肌肉层发育未完全,使左至右的分流增加,易有开放性动脉导管,愈早产的婴儿,其开放性动脉导管发生的比例愈高。

  ②缺氧、酸中毒易引起持续性肺动脉高血压,因由右至左的分流而引起发绀。

  ③凝血酶原不足、维生素C不足,使血管脆弱易致出血,如颅内出血、上消化道出血。

  ④白蛋白不足及血管渗透性较大易致水肿。

  (4)血液系统:早产儿体重越小,出生后血红蛋白、红细胞的降低开始越早,6周后血红蛋白可跌至70~100g/L(足月儿于8~12周后低至110g/L),有核红细胞持续出现在周围血象中的时间也越长。

  5、排泄系统

  ①愈不成熟的早产儿,其肾小球滤过率愈低。早产儿若有严重窒息合并低血压的发生,因肾血流减少,肾小球滤过率更降低,早产儿会出现无尿或少尿。

  ②浓缩尿液或排除过多液体方面的能力有限,易有水中毒或脱水的危险。

  6、中枢神经系统

  ①脑室周围的微血管比较不成熟而易破裂,故在妊娠32周以前易发生缺氧情形而导致血管壁破裂,造成脑室出血。

  ②黄疸严重时,因易缺氧使脑血管屏障受损而造成核黄疸,导致脑部中枢神经系统的早产儿损伤。

  ③对刺激的反应较慢。

  ④吸吮、吞咽及张力反射不好,易致喂食困难。

  ⑤咳嗽反射微弱或无。

  ⑥呼吸、体温中枢发育不好。

  7、消化系统

  ①呕吐反射不良,食管贲门括约肌功能不佳和吸吮、吞咽反射不良,易患吸入性肺炎的危险。

  ②出生时长时间的缺氧,使肠道血流减少,易有喂食耐受性不良或易造成坏死性肠炎。

  ③胃容量小,所以进食量少,影响到营养、热量及水分的需求。不同体重早产儿的胃容量有明显差异,如表1所示。到出生2周以后胃容量才明显增加。

  ④对脂肪的消化吸收差,对蛋白质、碳水化合物的消化吸收较好。

  ⑤肝功能差:

  8、免疫系统

  ①由母体处所获得的IgG免疫球蛋白抗体少(大部分的IgG免疫球蛋白是在怀孕末期经胎盘获得),使早产儿易受感染。

  ②皮肤易受损和感染。

  9、眼睛

  视网膜血管成熟度不佳,过度给氧或长期给氧易造成视网膜血管收缩,刺激血管增生,引起视网膜、玻璃体的出血及纤维化,进而导致视网膜剥离和失明,称早产儿视网膜病变。

  10、生长发育

  生长发育快,早产儿体重增长的倍数较足月儿为大,1岁时足月儿的体重大致等于初生时的3倍,1501~2000g早产儿1岁时的体重可达初生时的5倍半,1001~1500g者可达7倍。由于生长特快,极易发生低血钙和佝偻病。

  11、造血系统

  早产儿周围血红细胞数及血红蛋白在生后不久即迅速下降,胎龄越小,降低越早,逐渐出现贫血。部分早产儿维生素E 缺乏,红细胞膜上不饱和脂肪酸易被过 氧 化作用成为过 氧化脂质而损害红细胞膜,引起溶血。白细胞吞噬能力比足月儿弱,血内各种球蛋白值均低免疫球蛋白量少,胎龄越小,IgG含量越低,IgM及IgA出生时几乎测不出。因此早产儿易得消化道、呼吸道等感染性疾病,且易发展成败血症。

  12、神经系统

  神经系统的发育与胎龄关系密切,与体重关系相对较小。胎龄越小,各种神经反射,如吞咽、吸吮、觅食、对光、眨眼等反射越弱, 肌张力低 ,四肢呈伸直位。出生后即行神经系统检查,可作为估计脂龄的依据。

  治疗措施产时处理

  早产儿出生时必须注意保暖,处理时动作要轻巧而迅速。受凉常会造成不可挽救的并发症,产房温度必须保持25℃左右。为了预防窒息,产程中最好不用对胎儿呼吸中枢有影响的麻醉、镇静药。胎头娩出时,先将胎儿口、鼻腔内的粘液挤出。未清除干净者,可在胎全部娩出时用消毒吸管吸清,必要时用气管内插管。口内勿用纱布揩,以免擦伤粘膜促成感染。有呼吸困难或青紫者及时给氧。待断脐完毕,用消毒植物油纱布轻轻揩去颈下、腋下、腹股

  双胞胎早产儿沟等皱褶处过多的胎脂,然后裹以布类。用0.25%氯霉素或0.5%新霉素眼药水滴眼,预防结膜炎。处理就绪后,尽快转入已调节好温度的早产儿暖箱内。

  护理方法

  初生的早产儿入室后应先安静4小时,头侧向一边,使口内粘液向外流,以后每2~3小时轻换体位1次。每4小时测体温1次,每日最高温度与最低温度之差不应超过1℃。如已稳定在36~37℃间3次以上,可改为每日上午时及下午时各测1次。若体温高于37℃或低于36℃,仍需每4小时测1次。

  氧的使用以有呼吸困难或青紫、情况欠佳者为限,勿以氧吸入当作常规。一般给氧数小时后青紫消失、呼吸正常时便可停止。如体重夺1000g以下的早产儿,可持续1昼夜。持续给氧最好不超过3天。禁忌放氧过事、浓度过高,时间过长,以免损伤婴儿 的眼及肺。哺喂时容易发绀的婴儿,可于哺喂前后给予数分钟氧吸入。

  治疗手术

  (1)早产是新生儿发病和死亡的主要原因,并且在发生早产的各种原因中,大部分为母亲因素,其中除了先天性生殖畸形外,大都可以通过孕期保健来预防。

  (2)产前检查应予重视,尤其对那些"高危人群"进行早期和适宜的围产期保健。例如预防和控制妊娠高血压综合征,降低胎盘早期剥离发生率,发现前置胎盘后要及早治疗,纠正贫血。对于有心脏病的孕妇要加强管理管理,普及孕期保健常识,避免感染等预防措施。

  (3)使用分娩松解法阻断早产,并提供足够的时间,以便在产前使用糖皮质激素促进肺成熟等。

  护理注意点早产儿在脐带脱落、创口愈合后才予沐浴。在不沐浴时,上半身在暖箱内进行擦澡护理,包裹上半身后再抱出清洗臀部。体重在1000~1500g以下者,可用消毒植物油或滑石粉轻擦皱褶处,以保护皮肤。

  护理中着重做好下列三点:

  一、保暖

  早产儿由于体温调节困难,因此护理中对温、湿度的要求就显得很重要。

  早产锗衣着以轻柔软暖、简便易穿为宜,尿布也要柔软容易吸水为佳,所有衣着宜用带系结,忌用别针和纽扣。睡暖箱者,除测体重外,护理工作尽量在暖内进行,操作时应边门内进入,非万不得已才打开箱盖,以免箱内温度波动过大。

  凡体重增达2,000g左右或以上,一般情况良好,室温维持在24℃时,在不加热的暖箱内保持正常体温,和每3小时用奶瓶喂奶一次吮吸良好,体重继续上升者,可出暖箱。

  二、正确的喂养

  由于早产儿生长发育较快,正确的喂养比足月儿更重要。生后开始喂养时间:一般早产儿可于生后2~4小时开始喂糖水,试喂1~2次无呕吐者,6~8小时后再改喂奶液。曾发生过青紫、呼吸困难、体重过低或用手术产出者,可用静脉滴注10%葡萄糖液60ml/kg/d,或应用全静脉和部份高营养液,情况好转后才改口服。

  喂奶间隔时间:可根据不同体重安排,1000g以下每小时喂1次,1001~1500g者1.5小时1次,1,501~2,000g者2小时1次,2001~2500g者每3小时1次。夜间均可适当延长。如遇到摄入量不足,一般情况欠佳,吮吸力差,胃纳欠佳易吐的婴儿,白天晚间均以少量多次为宜。

  喂奶方法:按早产儿具体情况而定。

  1、直接哺喂母奶:出生体重较大已有吮吸能力的可试用此法。

  2、奶瓶喂养:也只能用于体重较大的并已有吮吸力的早产儿。用小号奶瓶,奶液不易转冷。橡皮奶头要软,开孔2~3个,大小以倒置时奶液适能滴出为度。流奶过快,来不及吞咽,易致窒息;流奶过慢,吮吸费力,易使疲倦而拒食。

  3、胃管喂养:适用于吮吸吞咽能力不全,体重较低的早产儿。插时不宜过急,先用镊子将胃管插入1~2cm后,再插入1~2cm。一般通过上鼻甲后即无多大阻力,插好后检查咽喉是否见该管直线往下;再将体外端管口置入温开水中查看有无气泡,该气泡是否与呼吸有关;若无关,再试注2ml温开水入管内。用上述三步即可检查鼻胃管是否插入胃中。胃管体外段末端引至暖箱外面套接于20或30ml注射器外管,挂于奶架上,即可灌奶。胃管内空气向上排除后,奶液便可自动渐渐流入。每次流奶完毕,再倒2~3ml温开水,冲洗管腔。

  孕周小于32周,体重小于1,500g者,输入各种和人奶近似的氨基酸和脂类、10%葡萄糖、各种维生素和电解质,65~100ml/kg/d,最多勿超过3天。对于消化道畸形手术后暂时不能喂养或严重的呼吸系疾病,低体重儿等摄入量不足

  早产儿者,也可采用消化道外颈静脉补充营养。

  喂哺早产儿以母乳最为相宜,应尽量鼓励产妇维持母奶。在母乳不足的情况下,也可考虑用早产儿配方奶人工喂养。早产儿对糖的消化吸收最好,其次为蛋白质,对脂肪的消化吸收能力最差。因此以半脱脂奶较为理想。

  三、防止感染

  早产儿室应该有空气调节设备,保持恒温、恒湿和空气新鲜。

  初生后应侧向右睡,以防呕吐物吸入。平时经常调换卧位,以助肺部循环和防止肺炎。一般可在喂奶后侧向右,换尿布后侧向左,用奶瓶喂奶时最好左手托起头、背或抱喂。喂后轻拍背部使喛气后再侧卧。易吐的可取半坐卧式片刻,以免奶液吸入呼吸道或呕吐后流入外耳道引起感染。一旦发现有感染,患儿即应隔离。

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