难产

  什么是难产

  难产是指母亲的生产过程进展异常缓慢,难产对母亲及胎儿的罹病率及死亡率均提高。孕妇难产泛指在分娩过程中出现某些情况,导致婴儿本身产生问题,或因母亲骨盘腔狭窄、子宫或阴道结构异常、子宫收缩无力或异常所导致。难产依字面解释,即是“困难生产”的意思,临床上的表现是分娩过程缓慢,或甚至停止。产生难产现象主要是气血虚弱或气滞血瘀,影响胞宫的正常活动,而致难产。胎儿能经阴道顺利分娩,取决于产力、产道和胎儿三大因素。如果其中一个或一个以上的因素出现异常,即可导致难产。

  医学概念

  妊娠足月到分娩时,胎儿不能顺利娩出,名为“难产”。古人又称“产难’。如见于《肘后方》。

  子宫收缩不良难产的原因,历代文献论述较多,如《褓产要旨》云:“难产之故有八,有困于横、子逆而难产者;有因胞水沥平而难产者;有因女子矮小,或年长遗爆。家骨不开而难产者……有因体肥脂厚,平素迫而难产者;有因子壮大而难产者;有因气盛不运而难产者。”可见,与现代医学论述难产有产力异常,产道异常,始儿、胎位异常等原因是一致的。所谓产力是指促使胎儿自宫内娩出的一种动力。包括了宫收缩力及腹压两方面的力量。其中以子宫收缩力为主。正常子宫收缩有一定的节律性。强度和频率,如果产道及胎儿、胎位均正常,仅子宫收缩失去其节律性或强度,频率有所改变,影响产程进展而致难产者,为产力异常。若总产程超过24小时者,则称“滞产”。

  产力异常,可分为子宫收缩乏力、收缩不协调和收缩过强三种。另外,腹压乏力,亦可使产程延长。本节以论述产力异常为主。

  分娩的顺利与否,与分娩过程中的产力、产道、胎儿以及产妇的心理状况有直接的关系,任何一个因素出现问题,就都有可能造成难产。

  产力

  难产产力最主要的是子宫肌肉的收缩力量,它可以把胎儿和胎盘等自子宫内逼出。正常的宫缩有一定的节律性,并且临近分娩时逐渐增强其中宫缩不论是过弱还是过强.都有可能造成难产。

  产道

  产道是指宝宝分娩时的“通道”,它主要是由孕妇的骨盆大小以及形状所决定的,当然孕妇的软产道也很重要,两者中有任何一种异常,都会造成难产。所以孕期一定要做好产前检查,以便医生及时发现问题,正确选择分娩方式。如果在产前检查中发现产道有问题,一定要提前入院,择期进行剖宫术。

  胎儿情况

  胎儿在分娩中的自身情况也很重要。如果宝宝在孕妇子宫中的位置不正常,如臀位,横位等,或是宝宝在宫内生长发育得过大,以及有联体胎儿等畸形儿等,这些情况都会影响正常的分娩过程,造成难产的发生。所以必须及早发现并及时进行处理。

  产妇的心理

  难产如果孕妇对分娩中所要面临的“挑战”没有心理准备,或是对分娩过程过度恐惧,不能很

  好的配合医生,也会造成难产。

  所以这四点,在分娩中都很重要,所以为了避免难产,我们就一定要提供作好预防:

  及早发现不良因素

  难产的原因有时很明确,如比较明显的骨盆异常和胎位异常,在产前检查或临产时即可发现并得到及时处理。所以在怀孕过程中,孕妇一定要在指定的医院进行定期产前检查。在这些产前检查中,医生会对胎儿在宫内的生长情况进行监控,够及时发现孕妇本身是否存在可能造成难产的因素,一旦发现有异常的趋势,医生就可以采取有效的措施进行纠正。

  孕期营养要适当

  孕妇在怀孕过程中要注意充分的营养,以保证宝宝健康生长。但要摒弃一些错误的饮食观念,避免在孕期吃得过多,又不运动,造成定宝长得过胖,过胖儿可是导致难产的最大危险之一。

  另外,孕妇一定要对分娩有一个正确的认知,可以咨询医生,求医生帮忙,避免分娩时心情过于紧张,影响分娩,造成难产。

  总之,难产完全是可以预防的。

  难产概率

  1980年国内15家医院报道57002例初产妇,单胎中有10448例(18.33%)被诊断为难产。其中12.56%是头位、5.08%是臀位及0.6是横位。

  Saunders报告1992年于St.Marry医院7.5%病人第二产程超过2小时。第二产程的长短往往受使用硬膜外麻醉的影响。使用硬膜外麻醉者第二产程的平均值为79分钟,95%限值为185分钟。同样,在伦敦Paterson报告那些未使用硬膜外麻醉者的第二产程平均值为58分钟,而使用硬膜外麻醉者为97分钟。这些研究指出硬膜外麻醉几乎使第二产程延长的发病率增加1倍。不应仅仅以时间来决定是否第二产程延长,应该在分析原因及对母儿影响后决定是否为难产。

  不仅是第二产程时间延长,而胎头停止下降是临床上更重要的异常表现,真正的头盆不称目前已少见。最常见的头盆不称是由于胎头位置异常引起的。持续性枕横位或持续性枕后位、胎头俯屈不良、甚至有些仰伸是经过骨盆的胎头径线增加而导致难产。

  最近,多数人认为因难产而施行剖宫产者在我国及世界其他国家都有过多的倾向。在我国因施行每个家庭一个孩子的政策,产妇本人及家属都认为剖宫产比经阴道分娩对母儿更安全。但他们不了解因做剖宫产而并发的出血及感染更常见,更重要。剖宫产后,新生儿的发病率并不低。还有其他各种因素使因难产而施行剖宫产率升高,如对胎儿窒息诊断不严格、缺乏试产、缺乏早期诊断持续性横位、持续性枕后位以及当分娩进展有异常表现时缺乏正确和积极处理等。[1]

  病因病机

  当归产生该病的主要机理,是气血虚弱或气滞血瘀,影响胞宫的正常活动,而致难产。

  1、气血虚弱 孕妇素体虚弱,正气不足;或产时用力过早,耗气伤力;或临产胞水早破,浆干血竭,以致难产。如《胎产心法》说:“孕妇有素常虚弱… 用力太早,及儿欲出,母已无力,令儿停住,产户干涩,产亦艰难。”

  2、气滞血瘀 临产时过度紧张,心怀化惧,或产前过度安逸,以致气不运行,血不流畅;或感受寒邪,寒凝血滞,气机不利,致成难产。如《医宗金鉴·妇科心法要诀》说:“难产之由,非只一端。或胎前喜安逸不耐劳碌,或过贪眠睡,皆令气滞难产;或临产惊恐气怯……或胞伤出血,血塞产路。”已明确指出因气滞血瘀而致难产的机理。难产历时过久.可发生胎儿宫内窒息,产后血晕,产后发热等症,故需及时确诊,采取措施。

  [2]3、产力不足,将胎儿及其妊娠的附属物从子宫内逼出的力量称为产力,就是我们经常谈到的子宫收缩的力量,子宫口开全后腹壁肌及膈肌收缩力,和肛提肌的收缩力,这三种力量共同形成了产力,其中子宫收缩力是最重要的因素。

  4、胎儿,胎儿是决定能否难产的又一关键因素,取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。

  5、产道,产道是胎儿娩出的通道,就是我们常说的骨盆。它分为骨产道和软产道,我们通常讲的“骨盆”就是指骨产道。骨盆的大小、形状、与分娩关系密切。

  6、心理我们必须认识到,影响分娩的因素除了产力、产道、胎儿之外,还有准妈妈的精神心理因素。初次分娩绝大多数是一个漫长的阵痛的过程,剧烈的疼痛、待产室的陌生和孤独环境等,都会增加准妈妈的恐惧焦虑感,使产程发生异常 。

  诊断要点

  难产子宫收缩乏力,其主要临床表现为子宫收缩乏力,及持续时间短,间歇时间长而不规则。在子宫收缩最强时,腹部也不变硬,不隆起,临床检查官口不能如期扩张,胎儿不能逐渐下降,以致产程延长。

  子宫收缩乏力,有原发性和继发性两种。

  原发性:产程一开始,子宫收编就乏力;

  继发性:产程开始时,子宫收缩尚正常,当进展到一段时间,子宫收缩逐渐减弱,产程进展不大,甚或无 进展。

  子宫收缩不协调,主要表现为产妇自觉宫绩很强,呈持续性腹痛,拒按不安,呼痛不已。临床检查,宫颈口不扩张,胎先露不下降,产程延长。

  辨证施治

  难产一证,有虚有实。虚者阵痛微弱,坠胀不甚;实者阵痛剧烈,腹痛不已。治以调和气血为主。虚者补而调之,实者行而调之。分别采用养血益气,温经化瘀等法。但不宜过用攻破,以免耗气伤血,反致加重难产情况。

  1、气血虚弱

  主要证候:分娩时阵痛微弱,宫缩时间短,间歇时间长。产程进展缓慢,或下血量多而色淡,面色苍白,神疲肢软,心悸气短。舌淡育薄,脉大而应成沉细而弱。

  证候分析:气血俱虚,无力促胎外出,故阵痛微弱,宫缩短而间歇时间长。阳气衰微,气虚不摄,故下血量多而色谈。血虚不能上荣,故面色苍白。气虚中阳不振,则神疲肢软,心悸气短。舌淡苔白,脉虚大或细弱,皆为气血虚弱之征。

  治法:大补气血。

  方药:蔡松汀难产方(经验方)。方中党参、黄芪大补元气;当归、白芍、川芎养血活血;茯神健脾宁心;枸杞滋补肝肾;龟板填精补血,润胎催产。

  2、气滞血瘀

  主要证候:分娩时腰腹疼痛剧烈,宫缩虽强,但间歇不匀,产程进展缓慢,或下血暗红,量少。面色紫黯,精神紧张,胸院胀阿,时欲呕恶。舌红,苔正常或腻,脉弦大而至数不匀。

  证候分析:气滞血瘀,气血运行受阻,胎儿欲娩不出,故腰腹剧痛,辗转不安,久产不下。因气滞血行不畅,故血色暗红,量少。气血凝滞,气机不利,升降失调,故面色紫黯,胸闷脘胀,时欲呕恶。舌黯红,脉弦大,均为气滞血瘀所致。

  治法:理气活血,化瘀催产。

  方药:催生饮(《济阴纲目》)加益母草。方中芎、归、益母草活血,大腹皮、枳壳破气散结下胎,白兰芳香通窍。共奏行气活血,催生下胎之功。

  针灸疗法

  取穴:取合谷(双)、三阴交(双)、支沟(双)、太冲(双)等穴位。

  1、一般处理

  首先应解除孕妇的思想顾虑,消除紧张情绪,鼓励产妇多进饮食,使产妇有适当的休息和睡眠,保持产妇有充沛的精力,排空膀胱,全身情况改善后,产力常可恢复正常。

  2、针灸

  取穴:取合谷(双)、三阴交(双)、支沟(双)、太冲(双)等穴位。

  手法:强刺激,久留针。

  如经上述处理,产程进展仍然缓慢,视其病情,必要时需手术助产。

  其他疗法

  1、一般处理

  首先应解除孕妇的思想顾虑,消除紧张情绪,鼓励产妇多进饮食,使产妇有适当的休息和睡眠,保持产妇有充沛的精力,排空膀胱,全身情况改善后,产力常可恢复正常。

  2、针灸

  取穴:取合谷(双)、三阴交(双)、支沟(双)、太冲(双)等穴位。

  手法:强刺激,久留针。

  如经上述处理,产程进展仍然缓慢,视其病情,必要时需手术助产。

  预防方法

  分娩时久产不下,对母婴健康危害甚大。因此,要做好产前检查。如发现异常,应及时纠正和处理,是预防难产发生的重要措施。

  最有效的方法是按规定到正规的医院进行产前检查,在妊娠晚期还要做骨盆的测量,以便使医生对母婴情况进行全面的了解。一般在预产期前2周左右,医生就要对产妇的分娩方式作出鉴定,并事先告知产妇本人,让其知道是可以自然分娩或需要试产,如果只能选择剖宫产也会告诉本人,以便临产妇做好思想和物质上的准备。

  高龄产妇预防难产注意:

  1、孕前要进行身体检查。身体检查是夫妻双方都要进行的检查。特别是准备怀孕的女性,除了要进行心、肝、肾等常规检查,还要重点检查生殖系统。如果患有性病,要等待治疗痊愈后方可怀孕。

  2、孕前要提前1个月口服叶酸。服用叶酸可以避免神经系统发育疾病。如果孕前没有及时吃叶酸,怀孕后要继续补充,直到怀孕12周为止。

  3、孕期保健要格外注意,要保证定期进行产前检查。

  4、怀孕16~20周时,要进行唐氏筛查。这项检查是提取孕妇的血液,检测血液中所含有的各种物质的量和浓度,依次来断定胎儿可能出现的一些病症。

  5、怀孕20周以后要做羊水穿刺。这项检查是正常的年轻孕妇不需要做的。研究表明,孕妇年龄愈大,先天愚和畸形儿的发病率愈高。这是因为随着女性年龄增长,卵巢逐渐衰老退变,产生的卵子自然老化,发生染色体畸形的机会就会增多。这项检查可以直接获得染色体的数量,根据检查结果可以知道胎儿是否有异常。这项检查有0.5%的几率会因此导致流产。

  6、更多关注血糖、血压等指标。高龄产妇易患妊娠合并心脏病、妊娠高血压综合征和妊娠期糖尿病等。由于孕妇体内的血容量比非孕期明显增加,心脏负担加重。原来就患有心脏病的孕妇很可能由于无法耐受而只得提前终止妊娠。

  7、高龄产妇自然分娩的难度更大,需要提前做好准备。高龄孕妇剖宫产适应征较高,通常有90%的高龄产妇选择剖宫产。高龄孕妇的骨盆比较坚硬,韧带和软产道组织弹性较小,子宫收缩力相应减弱,容易导致产程延长,甚至难产、胎儿产伤和窒息。

  发病机制

  产生该病的主要机理,是气血虚弱或气滞血瘀,影响胞宫的正常活动,而致难产。产生该病的主要机理,是气血虚弱或气滞血瘀,影响胞宫的正常活动,而致难产。

  1、气血虚弱 孕妇素体虚弱,正气不足;或产时用力过早,耗气伤力;或临产胞水早破,浆干血竭,以致难产。如《胎产心法》说:“孕妇有素常虚弱… 用力太早,及儿欲出,母已无力,令儿停住,产户干涩,产亦艰难”。

  2、气滞血瘀 临产时过度紧张,心怀化惧,或产前过度安逸,以致气不运行,血不流畅;或感受寒邪,寒凝血滞,气机不利,致成难产。如《医宗金鉴。妇科心法要诀》说: “难产之由,非只一端。或胎前喜安逸不耐劳碌,或过贪眠睡,皆令气滞难产;或临产惊恐气怯……或胞伤出血,血塞产路。”已明确指出因气滞血瘀而致难产的机理。难产历时过久.可发生胎儿宫内窒息,产后血晕,产后发热等症,故需及时确诊,采取措施。

  预防保健

  即将分娩的孕妈妈,应该对分娩要有正确的认知;

  遭遇过难产的孕妈妈也不要以为自己有经验而放松警惕,防止恶梦再次降临;

  定期产检有助于降低或消弭难产的情形,是最有效且最积极的作法;

  家人也应当负起协助的责任,与医师帮忙曾经有难产经验的妇女重建自信心。

  最后,孕妈妈要以一个健康及平和的心态来面对怀孕、生产这自然且宝贵的人生经验,如此一来,怀孕与生产将不再会是一件害怕的事了。

  难产因素

  正常分娩取决于产力、产道、胎儿以及心理四大因素,如果上述因素中的任何一个发生了异常,使胎儿不能经由阴道娩出,而需要使用助产技术或剖宫产手术完成分娩过程的都称为“难产”。

  1:产力

  将胎儿及其妊娠的附属物从子宫内逼出的力量称为产力,就是我们经常谈到的子宫收缩的力量(宫缩),子宫口开全后腹壁肌及膈肌收缩力(腹压的力量),和肛提肌的收缩力,这三种力量共同形成了产力,其中子宫收缩力是最重要的因素。所以我们在产程中经常可以听到医护人员谈到的一些话语,像“宫缩规律”、“宫缩不规律”、“宫缩持续时间太短”、“不会用力”、“用力不足”等等,就是在形容产力正常或不正常。

  2:产道

  产道是胎儿娩出的通道,就是我们常说的骨盆。它分为骨产道和软产道,我们通常讲的“骨盆”就是指骨产道。骨盆的大小、形状、与分娩关系密切。

  大多数中国女性的骨盆是正常的。发生难产的主要因素是骨盆与胎儿过大或是胎头的位置异常造成的相对的骨盆与胎儿不相称,医学上简称“头盆不称”致使难产。

  3:胎儿

  胎儿是决定能否难产的又一关键因素,取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。

  胎儿体重大于4000克称为巨大儿,在分娩过程中,胎儿过大致胎头径线大时,尽管骨盆测量正常,也可因为胎头和骨盆不相称而导致骨盆相对性狭窄造成难产。有的胎儿体重并不是很大,但是胎头的位置异常同样可以导致难产。

  临床上经常可以见到这样的病例,临近预产期或临产后胎头仍然不能下降至骨盆内而是呈浮动胎头状态,这样的情况要警惕胎头和骨盆不相称而致分娩困难。

  4:心理

  我们必须认识到,影响分娩的因素除了产力、产道、胎儿之外,还有准妈妈的精神心理因素。

  初次分娩绝大多数是一个漫长的阵痛的过程,剧烈的疼痛、待产室的陌生和孤独环境等,都会增加准妈妈的恐惧焦虑感,使产程发生异常。

  不良胎位会造成难产

  胎儿先露的部位就是胎位。在怀孕期间或分娩的时候,于准妈妈腹中胎儿身体的某部位,最靠近准妈妈的子宫出口(子宫颈口)处,称为胎儿先露部,此部位就被称为胎位。通常胎儿生长至28周以前,浮游在羊水中可自由活动;但是过了8个月后,身体变大,胎儿头部渐渐变重而会朝下,临近生产时大都固定为头朝下的姿势,所以分娩的时候,约有96﹪的胎儿是从头部先生出来的,因而被称为正常胎位--头位。

  头位为了沿着准妈妈骨盆腔轴达到顺利自然的阴道分娩,其头部的姿势会尽量俯往胸前,让胎头的后枕骨做先锋,才能较快速通过产道而生出来,此种姿势称为“枕骨前位”,胎头的枕骨靠近产妇骨盆的前半部,是最能顺利生产的头位正常姿势。

  不良姿势的头位也叫胎位不正

  若胎位是正常头位,但却保持不良的姿势,也会影响产程。

  这些不良姿势的头位,有时亦归类为胎位不正,包括:

  第1种. 枕后位:

  胎头枕骨位在产妇骨盆的后半部,胎脸朝上,由于胎头无法适当地嵌入子宫下段,产程将会拉长。

  第2种. 颜面位:

  胎儿的先露部是颏部(下巴),因为胎头完全仰伸,使胎头后枕骨往胎儿背部靠拢,阴道内诊时可以摸到胎儿的嘴、颏、鼻、眼等脸部器官,其发生率约为0.2~0.3%。颜面位常发生于过小的胎儿,或胎儿过大与产妇骨盆大小不成比例时,以致胎头无法适当屈曲;有时胎儿颈部有异样如长瘤时,也容易发生。

  第3种. 额位:

  当胎头呈不完全仰伸姿势时,额头部位将成为胎儿的先露部。其发生率约占0.02~0.03%,阴道内诊时可摸到胎儿的额头,有时也会发现有脐绕颈或颈部有囊性淋巴瘤。

  第4种. 复合位:

  胎儿的手与头部或臀部同时位于子宫下段;或胎儿的脚与头部同时位于子宫下段,其发生率极低。

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